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Il tabù della salute
ROBERTO SATOLLI
DANIELA MINERVA, La fiera delle sanità, Milano, Rizzoli, pp. 300,
€12,50
Qualche sera fa, mi sono trovato ad assistere a una proiezione di Domani torno a casa,
girato per Emergency da Paolo Santolini e Fabrizio Lazzaretti negli ospedali gestiti a Kabul e
a Khartoum dall'organizzazione umanitaria. Il film documenta, intrecciandole, le vicende
di un bambino afghano che aveva perso una mano giocando con una mina e di un adolescente sudanese
malato di cuore e bisognoso di una valvola cardiaca. Entrambe, secondo gli autori, vittime dirette
o indirette della stessa guerra.
Seguendo le due storie parallele, tragiche ma fortunatamente a lieto fine (grazie all'intervento
di Emergency, tra tanti altri casi che continuano invece a finire male), mi sono trovato più
volte a pensare al volume inchiesta La fiera delle sanità, che stavo leggendo in
quei giorni, come se libro e film fossero due facce di una stessa medaglia, di cui non afferravo però
compiutamente l'insieme.
La giornalista Daniela Minerva, autrice del libro e responsabile delle pagine di Salute
dell'Espresso, sin dalla prima pagina del saggio, dopo aver ricordato recenti episodi
di abbandono e negazione delle cure negli opulenti Stati Uniti documentati in You Tube, si augura:
«Che Dio ce lo conservi, il Servizio sanitario nazionale!».
Questa esclamazione pone immediatamente, come tema centrale del libro, la questione della
sopravvivenza del nostro SSN, che viene da subito fatto percepire come qualcosa di vivo, un corpo
animato e dolente, composto di sofferenze e di sangue, di speranze e di guarigioni, non un'astratta
istituzione sulle cui sorti si può discettare a tavolino solo in termini di modelli economici
o gestionali.
Un organismo fatto di uomini e di storie, sublimi e infernali
Il SSN è dunque un insieme pulsante di persone in carne e ossa, che lo vivono o lo attraversano
e, secondo l'autrice, solo in questa chiave se ne può comprendere la natura complessa
e contraddittoria.
Daniela Minerva è una cronista, ha archiviato negli anni le schede delle inchieste, degli
scandali e delle riforme nazionali e locali che, a ondate successive, hanno attraversato la sanità
italiana negli ultimi vent'anni, e ora prova a rimetterli in fila, a raccontarli di nuovo
tutti, per cercare di cavarne un senso, o meglio un insegnamento che ci aiuti a scongiurare quel
collasso del sistema che sembra a tratti ormai inevitabile.
Se è vero, come sostiene l'Organizzazione mondiale della sanità, che abbiamo
uno dei sistemi di cure migliori al mondo, perché sono successe e continuano a succedere cose
sconvolgenti come quelle denunciate recentemente alla Clinica Santa Rita di Milano? È colpa
dei politici avidi e corrotti, dei medici che hanno perso la bussola morale della professione,
dell'industria che scambia la salute per una merce qualsiasi? Oppure sono i giornalisti
che con le loro inchieste inventano o gonfiano gli scandali? O ancora sono i giudici che vanno in
cerca di notorietà a ogni costo?
A proposito di questi aspetti di cronaca, per chi ama documentarsi il libro è una fonte
da tenere a portata di mano. C'è anche una ricca appendice che riassume tutte le vicende
di "Mani pulite sanità" con nomi, date, esiti giudiziari dal 1993 al 2009: da
De Lorenzo alla Tosinvest, passando per i casi Poggiolini, Galeazzi, Molinette, Lady ASL e via
discorrendo; nello stesso apparato ci sono poi altre preziose raccolte di informazioni, come
le leggi fondamentali (dal 1948 al 2007) che hanno plasmato il sistema; i principali dati demografici,
epidemiologici e statistici riguardo attrezzature, attività e spesa; infine i confronti
con i sistemi degli altri paesi europei e nordamericani.
Pur non risparmiando nulla al lettore, e pur scendendo capitolo dopo capitolo lungo tutti i
gironi danteschi delle bassezze documentate o sospette (anzi, con il già citato caso della
Santa Rita a Milano i fatti sembrano aver superato le peggiori fantasie, se è vero che si è
arrivati a metter sotto i ferri anziani indifesi che non ne avevano bisogno per incassare il rimborso),
l'autrice mette le mani avanti: a forza di dire che tutti gli ospedali sono fogne e che tutti
i medici sono ladroni si rischia di buttare tutto in nome di una modernità che è molto
peggio del nostro polveroso sistema: vedi i buchi spaventosi della sanità americana,
a cui ora Barack Obama sta cercando di trovare rimedio.
La tensione tra sostenibilità e universalismo
La questione è dunque come tenerselo stretto questo SSN, ormai frantumato in 20 diverse
sanità, che cercano di far tornare i conti di ciò che si può fare con una torta
non piccola (oltre 100 miliardi di euro l'anno), ma che lasciata a se stessa continua a lievitare,
creando una tensione tra sostenibilità economica e universalismo.
Appena si pronunciano parole come queste, i corpi e le persone di cui pulsa quotidianamente
il sistema scompaiono, e si entra in spazi rarefatti dove si discute di modelli, appropriatezza,
livelli essenziali di assistenza eccetera.
L'autrice, con sicuro istinto di concretezza, cerca di riportare anche queste locuzioni
astratte a persone e cose, come quando afferma che l'astruso termine appropriatezza è
stato sdoganato in televisione dal governatore dell'Emilia Romagna Vasco Errani, ospite
di Bruno Vespa a Porta a porta. Ma se si vuole districare, al di là della cronaca e
degli aneddoti, come funziona in realtà oggi il sistema nelle sue diverse realtà,
e a quali condizioni ce lo potremo permettere ancora per gli anni a venire, noi e possibilmente i
nostri figli, non ci si può tirare indietro. Bisogna mettere le mani nella pasta e, capitolo
dopo capitolo, si deve andare a fondo di ciò che, per esempio, differenzia oggi la Lombardia
dall'Emilia Romagna, ed entrambe da tutte le altre regioni.
Qui ci sarebbe da fare i conti con le astrusità del politichese e del burocratese, anzi
del "sanitese" poiché nelle ASL e negli ospedali italiani si parla una lingua
a sé. Ma soprattutto occorre avere la capacità di cogliere, al di là degli
slogan e delle formule più o meno di moda, spesso anglosassoni come "clinical governance"
o "consumer oriented", qual è la sostanza delle differenze, misurate nei termini
di ciò che accade realmente sulla pelle della gente.
Il libro evita accuratamente questi termini e questo linguaggio, spoglia i politici e i manager
delle parole dietro cui si nascondono, e riesce a far emergere un quadro sufficientemente chiaro
per il lettore, nel quale semplificando si individuano tre diverse anime del SSN attuale, sia pure
con numerose varianti che sono minuziosamente indagate.
Il modello lumbard, la via Emilia e tutto il resto
C'è il modello che scommette sulla mano nascosta della concorrenza per far crescere
i centri di eccellenza, che si contendono i clienti, altrove chiamati pazienti, a colpi di qualità,
tecnologia, innovazione e soprattutto marketing. È quello che prevale al nord, con Milano
come faro.
C'è poi il sistema che, pur non rinunciando al privato, punta sulle capacità
di programmazione, governo e consenso per non lasciare indietro nessuno; che rinuncia alle punte
ma ottiene di alzare la media: prevale al centro della Penisola, con capitale Bologna.
E infine ci sono le regioni in cui le istituzioni sanitarie appaiono fuori controllo, con deficit
che sfuggono a ogni misura di contenimento, e per le quali vi è il rischio della bancarotta,
come avvenne negli anni Settanta per le vecchie mutue, INAM in testa. Queste condizioni prevalgono
da Roma in giù, dove spesso più che un'idea, liberista o dirigista che sia, di come
si possa o debba gestire la sanità sembra affermarsi la prepotenza di troppi centri di comando,
dall'invadenza delle strutture ecclesiastiche allo strapotere delle baronie accademiche
sino al ruolo della malavita organizzata, con differenti declinazioni del copione tra Lazio,
Campania, Calabria, Sicilia eccetera, che l'autrice documenta coraggiosamente con nomi,
date, circostanze.
Il modello lombardo, centrato sulla libertà di scelta del cittadino tra un'offerta
pubblica e una privata, entrambe concorrenziali, ha il merito di costituire un motore di sviluppo
e un polo di attrazione per l'intero paese. Per di più, nonostante l'indubbia
sensibilità per le ragioni del mercato, riesce a mantenere in ordine i conti economici
meglio di molte altre realtà. Tutto ciò avviene però apparentemente al costo
di una bassa moralità del sistema, come dimostrato dai periodici scandali che scuotono
l'opinione pubblica e che, ripetendosi, rischiano di minarne la fiducia. È come se
il ruolo dato agli incentivi puramente economici, in assenza di meccanismi efficienti di controllo
o meglio di contrappeso, avesse fatto perdere a tutti la bussola, compresi i medici, che in troppi
casi sembrano comportarsi come se lo scopo primario del loro operare non fosse più la salute
della gente. Forse per questa ragione, il modello lombardo sembra fare cilecca nella gestione
delle cose semplici e quotidiane, lontano dai centri di eccellenza, nel cosiddetto "territorio",
dove c'è poco da fare affari e molto da faticare, ma dove si giocano davvero le sorti della
prevenzione e del benessere della popolazione.
Non c'è dubbio che la simpatia dell'autrice (anche per le sue origini bolognesi)
vada invece al contesto emiliano, dove grazie alla coesione sociale, che persiste forte, funziona
invece bene soprattutto quello che manca in Lombardia. Anche se non si nasconde il fatto che il metodo
della programmazione e pianificazione tende a livellare, sia pur verso l'alto, e crea insofferenza
e mugugni tra gli operatori, soprattutto nell'Università, non risolti dalla sistematica
ricerca del consenso tra tutte le parti in gioco.
Senatore, ci salvi lei!
L'inchiesta è dettagliata e preziosa per chiunque voglia farsi un'idea,
in soldoni e fuori dagli slogan, di cosa è oggi in Italia la sanità, anzi di cosa sono
le sanità e di quali pericoli corrano. Ma non ha, né potrebbe avere, conclusioni
o semplici ricette di soluzione.
Per colmare questo vuoto, c'è un colloquio finale con Ignazio Marino, chirurgo,
senatore del PD e presidente della commissione parlamentare d'inchiesta sul SSN. Chi meglio
di lui potrebbe indicare le possibili vie d'uscita?
Marino ci prova, ripartendo dal principio che la salute è un diritto, dalla superiorità
"etica" di una sanità pubblica, dalla necessità di programmare, valutare
e garantire trasparenza.
La giornalista lo incalza, rammentando la distanza tra i bei princípi e la cruda realtà
delle cronache quotidiane, per esempio in Calabria, Campania, Sicilia, dove prevarica la malavita.
Ma anche nella capitale, dove la fanno da padroni gli universitari e soprattutto gli ospedali religiosi,
pretendendo che la carità non debba sottostare ai vincoli di bilancio.
Marino si aggrappa a quella che chiama la «testardaggine dei numeri», ovvero la
forza rivoluzionaria generata dall'introdurre valutazioni obiettive e dal chiedere conto
di ciò che si fa e dei risultati.
Alla fine, come lettore, ho sentito il bisogno di chiudere il libro e di cercare un punto di vista
più distante, rispetto alle vicende politiche e giudiziarie, alle scelte gestionali e di
programmazione contingenti, per tentare di avere un quadro d'insieme e capire che cosa realmente
potremmo fare per tenerci stretto il nostro SSN, sino a che sarà possibile. E all'improvviso
mi è apparso chiaro che il problema non sta nei modelli, nei controlli o in qualsiasi diavolo
d'ingegneria delle istituzioni sanitarie, ma in un nodo a monte, senza sciogliere il quale
la forza delle tendenze in atto continuerà la sua traiettoria implacabilmente, sostanzialmente
indifferente agli sforzi di buona o cattiva gestione.
La salute è un diritto, ma anche una merce
Detto brutalmente, continuare a ripetere che la salute è un diritto e non una merce può
essere un boomerang, in quanto serve solo a coprire e occultare, ma non a influenzare, la realtà
di una trasformazione in corso da qualche decennio, a livello globale.
La salute è certo un diritto e un valore per gli individui e per la società, ma è
anche, sempre di più, la ragione d'essere di un vasto settore produttivo di beni e servizi
che si sta organizzando come sistema industriale a partire dalle sue punte avanzate, che sono le
compagnie farmaceutiche e i produttori di dispositivi medici.
L'insieme delle attività che ruotano attorno alla salute costituisce oggi,
secondo i dati di Confindustria, la terza impresa del paese in termini di valore economico prodotto,
che raggiunge il 6 per cento del PIL, e in termini di occupazione, che riguarda 2 milioni e mezzo di
addetti, se si considera anche l'indotto. Come tutti i settori produttivi, ha bisogno di
crescere, e ci riesce benissimo, superando in genere in tutti i paesi occidentali il tasso di crescita
generale, con un'espansione che non conosce per ora recessione, neppure nei momenti di crisi.
Il momento acquisito da questa enorme massa di interessi economici (e non solo: oltre a ricchezza
il settore salute produce conoscenza, cultura, coesione sociale e molti altri beni immateriali)
in accelerazione è quello che trascina con una forza invincibile i sistemi sanitari di tutto
il mondo in un vortice di consumi e costi crescenti, indipendentemente dalla loro natura assicurativa,
mutualistica o fondata sulla leva fiscale.
Ecco perché non si riesce a frenare la lievitazione della spesa sanitaria, per quante
ricette si provino, liberiste o dirigiste, pubbliche o private, in Europa come negli Stati Uniti.
Prima ancora dell'incapacità o dell'inefficienza, dell'università
o della chiesa, della mafia o della corruzione, la ragione sta semplicemente nel fatto che frenare
la spesa sanitaria significherebbe bloccare lo sviluppo di uno dei sistemi produttivi e industriali
trainanti dell'Occidente.
Il problema politico vero va dunque impostato cosí: come consentire lo sviluppo senza
rinunciare a due elementi chiave per un sistema sanitario degno di questo nome: l'equità
e la garanzia che tutte le attività siano prioritariamente indirizzate alla salute, e
non al consumo di prestazioni, anche se inutili o addirittura dannose.
Non si tratta quindi di contenere le risorse dedicate alla salute, quanto di lasciare che esse
si sviluppino, grazie alla ricchezza creata dal settore stesso, ma a patto di garantire che siano
distribuite equamente e indirizzate a migliorare il benessere psicofisico della popolazione.
Non è semplice, perché i meccanismi di marketing in gioco, che sono sempre più
simili a quelli utilizzati in tutti gli altri settori produttivi, tendono invece a massimizzare
il profitto, anche a prescindere da questi due elementi.
Scongiurare Farmageddon?
Riflettendo su questa prospettiva, un gruppo di ricercatori, di clinici e di intellettuali
riunitisi nell'aprile del 2007 a Londra hanno avanzato una profezia, cui hanno dato il nome
di Farmageddon, una sorta di Apocalisse medica nella quale i farmaci, gli interventi medici e la
medicina in genere finiscono per produrre più danni che benefici.
E in questa prospettiva, gli eccessi e gli abusi che minacciano i paesi ricchi non sono altro
che l'altra faccia della medaglia della carenza di cure che affligge il resto del globo, dove
milioni di bambini e adulti continuano a soffrire e morire per malattie, dalla diarrea al morbillo,
dalla tubercolosi alla malaria sino all'AIDS, che sono oggi prevenibili, guaribili o per
lo meno curabili con tecnologie esistenti, ma che il sistema globale non riesce a mettere a disposizione
di chi ne ha bisogno.
Il pensiero unitario che inseguivo assistendo al film di Emergency, e ripensando al libro sulle
sanità italiane, può dunque forse essere formulato cosí: non possiamo trovare
la soluzione alla sostenibilità del nostro SSN, e tenercelo stretto, senza aprire lo sguardo
alla considerazione e alla preoccupazione di ciò che accade a livello globale.
ROBERTO SATOLLI medico e giornalista, è presidente dell'agenzia di giornalismo
scientifico Zadig. Dirige riviste per medici e scrive di medicina su quotidiani e settimanali
per il pubblico. È autore di libri, tra cui: La clonazione e il suo doppio (con Fabio
Terragni, Garzanti, 1998); e Lettera a un medico sulla cura degli uomini (con Giorgio Cosmacini,
Laterza, 2003). È presidente del Comitato etico dell'Istituto dei tumori di Milano.
A settembre, per i tipi di Feltrinelli, uscirà il suo I due dogmi. Oggettività
della scienza e integralismo, scritto con Paolo Vineis.
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